| Ime i prezime: * | |
| Datum rođenja: * | | / | | / | | | | | | |
|
| Adresa: |
|
| OIB: * | |
| E-mail: * | |
| Telefonski broj: | |
| Izjavljujem da želim postati član/članica Udruge Glas životinja te da ću podmirivati godišnju članarinu u iznosu prema kategoriji članstva u koju pripadam: * | |
| Upišite znakove koje vidite: | |
